Aanhef
Naam contactpersoon
Naam bedrijf
Rechtsvorm
Adres en huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Lidnummer Gebra
KVK nummer
Datum van oprichting
Gewenste ingangsdatum AVB
Omschrijving van de hoofdactiviteiten en van de nevenactiviteiten van het (de) te verzekeren bedrijf (bedrijven)
Verricht u deze werkzaamheden ook buiten Nederland?
Zoja, welke landen?
Hebben zich omstandigheden voorgedaan, naar aanleiding waarvan u in de toekomst aansprakelijk kunt worden gesteld?
Zoja, graag toelichten:
Voorbeeld: wanneer uw verzekering per 1 mei in gaat en u krijgt in juni een claim uit iets wat in februari is voorgevallen. Heeft u het voorrisico vanaf 1 januari meeverzekerd, dan wordt deze schade vergoed. Heeft u geen voorrisico meeverzekerd of pas vanaf 1 maart, dan wordt de schade niet vergoed.
Wilt u het voorrisico verzekeren?
Zoja, vanaf welke datum?
Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en) / bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en) / bestuurder(s) daarvan.
Zijn er in de afgelopen 5 jaar schades veroorzaakt/geleden door gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering dekking biedt?
Zoja, vermeld dan het schadejaar, verzekeraar, schadebedrag en omschrijving van het voorval:
Bent u reeds (eerder) verzekerd (geweest) tegen het risico van aansprakelijkheid?
Zoja, vermeld dan de termijn van de verzekering, de verzekeraar en het schadebedrag:
Is er door een verzekeraar enige vorm van verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?
Is er sprake geweest van aanraking met politie en/of justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf?
Neem voor meer informatie contact op met Stefan van der Meulen, via 010 - 288 44 70 of stuur Stefan een e-mail.